¿Adiós al modelo de planificación farmacéutico español?

Estimados lectores, creo que los españoles, y en concreto los farmacéuticos españoles, debemos enorgullecernos de una nueva visión de Europa, acerca de una atrocidad conocida como "modelo de planificación española de farmacias, que data ya del año 1941, cuando Franco "reinaba" en España. Pues si, parece ser que dos farmacéuticos que solicitaron una farmacia en Asturias, de donde es príncipe el que se ha congelado el sueldo este año, a los que se les denegó, judicalizaron el tema, llevándolo a los tribunales, por ser la ley monopolista y discriminatoria. Hoy, 30 de septiembre, el abogado europeo que dicta un informe sobre el que se basarán los jueces del Tribunal de Luxemburgo, el letrado Poiares Maduro, ha resuelto en unos dos folios que:
"el hecho de que los farmacéuticos tengan un derecho de propiedad sobre sus autorizaciones y puedan vender las más rentables a quienes elijan limita la disponibilidad de tales autorizaciones y únicamente enriquece a determinados farmacéuticos debido precisamente al tipo de restricción de la competencia que el Tratado CE pretende impedir ". Yo solo puedo decir AMÉN.

La importancia de medir, y de hacerlo bien, en actuaciones sanitarias.

Queridos lectores, cuando nos empeñamos en implantar un programa de educación para la salud, o utilizar una nueva técnica sanitaria, o aplicar una nueva terapia, etcétera, tenemos la obligación de medir el resultado de muestras actuaciones. ¿Por qué?. Pues porque son personas a las que están destinadas nuestras actuaciones, y realizar una intervención para ellos, supone, por lo menos, no perjudicarles, y después saber en cantidad hemos obtenido los resultados perseguidos. Pero tenemos muy aprendido, o quizá es algo innato a la mente humana, que siempre le damos bastante credibilidad a lo que nosotros creemos que es bueno, basando esta creencia en suposiciones previas, nada contrastadas. Algo que a priori nos parece que será bueno para las personas a las que se les destina un programa, pudiera ser que saliesen más perjudicados que de no haber realizado la intervención. Así pues, se está empezando a demostrar, que la falsa creencia de la agresiva educación sexual, que iba a disminuir los embarazos, lejos de hacerlo, los está aumentando considerablemente. Incluso algunos de los autores del programa, achacan este fracaso, a que no se ha hecho el suficiente hincapié para que surta el efecto deseado. Es decir, las sangrías que se hacían a los enfermos de la edad media, con el buen objetivo de sanarlos, no les mejoraba, por lo que se insistía aún más en dicha sangría, no fuera a ser, que se le hubiese sacado poca sangre, y por ende el enfermo no mejoraba. Por lo tanto, señores, aprendamos a medir, pero a medir bien. Yo puedo medir la fiebre de un enfermo con un termómetro puesto en su axila, pero, se me ocurre, que también podría medir la temperatura de la almohada y decir los grados celsius que sufre el paciente. El problema es que, esta medida indirecta (la de la almohada) tiene tanta probabilidad de ser errónea, que mejor no hacerlo, ya que seguro que no acertaríamos con la temperatura real. Por esto digo, que hay que medir, y medir bien, con indicadores directos, o a lo sumo, si son indirectos, que sean extrapolables en la mayoría de casos previstos. Pero este indicador además de ser directo, se le exige que sea de relevancia clínica, ya que no es lo mismo medir la capacidad de un medicamento en disminuir el colesterol en sangre, que medir el número de muertes o infartos que previene. Tampoco es lo mismo saber cuantas piscinas tienen vallado, para satisfacer el cumplimiento de una norma, que saber cuantas muertes se evitan con medidas preventivas en esta piscina. Lo digo sobre todo por la perdida y obtusa Salud Pública, la cual es guiada constantemente por la senda del despropósito. Porque a lo mejor, las famosas vallas que hay que poner en las piscinas, porque lo "manda la ley", aumenta el número de accidentes fatales, ya que pudieran evitar la rápida entrada del socorrista en el recinto vayado. Pero claro, nos dedicamos a contar cuantas instalaciones tienen su vallita puesta. Espero que no ocurra como con los embarazos. Por todo lo anterior, debemos aprender a medir, debemos medir, y medir bien, con indicadores directos y relevantes clínicamente, y dar a nuestro sentido común, el mayor de los destierros que se merezca.

Un cordial saludo.

Sanofi-Pateur cuestiona la validez (sólo económica) de la citología vaginal.

Dándole vueltas a la cabeza (por cierto, la tengo bastante grande), acerca de la famosa vacuna del virus del papiloma humano (VPH), he intentado pensar en contrastar cuales son los datos reales de muertes por cáncer de útero y cuantas de esas mujeres no visitaron al ginecólogo en su vida, para ver si no se hicieron el cribaje de detección (o papanicolau para entendernos). Pensé que si mueren en España 2 mujeres al dia por cáncer de útero (según la publicidad de Sanofi Pasteur), eso son aproximadamente 730 mujeres al año, por lo que del número de mujeres que hay en España, que son 23.310.085 millones (según el INE en el 2008, censo del padrón municipal), hace una media de 1 muerte por cáncer de útero por cada 31.931 mujeres o lo que es lo mismo, 0.0031 % de mujeres que fallecen por cáncer de útero. En la CCAA de Extremadura, suponiendo que las muertes fuesen homogéneas por todo el territorio Español, como hay 477.898 mujeres (INE 2008) entonces mueren unas 15 mujeres al año según esta estimación. Con estos datos, empiezo a pensar en como buscar las mujeres que no han recibido asistencia ginecológica, y por lo tanto no han tenido un cribaje previo (Papanicolau), o por lo tanto no han tenido posibilidad de ser detectada la enfermedad, teniendo en cuenta que desconozco si este cribaje es útil o no. Lanzo una búsqueda en Pubmed y "eureca!" me encuentro la antesala del contra- ataque del Laboratorio Sanofi Pasteur, el cual hace el estudio1, en el que los autores dicen en sus conclusiones que "This study shows that the costs of screening and management of CIN (cervical intraepithelial neoplasia) represent a heavy burden to the public health system in Spain". Para los de Opening, esto quiere decir, que el test papanicolau es una pesada carga (económica) para el sistema sanitario público de España. ¡COÑO! (y perdón por la expresión). No me dicen si el cribaje es necesario o si previene resultados importantes en salud, como puede ser , no morir por cáncer de cuello de útero. Y ahora me pregunto ¿y la vacuna VPH, no es "heavy burden for Spain"?, o lo que es lo mismo, ¿no es más pesada la carga económica de la vacuna VPH que la del cribaje?. ¿Dónde está el resultado en salud?. ¿Reduce las muertes? ¿y disminuye la incidencia de cánceres?. Está claro que si este estudio cae en manos de algún gestor "despistado", la guerra la tiene ganada de antemano el Laboratorio. Gracias Sanofi por ser tan malévolo. Danos los resultados en salud y dejate de peregrinajes económicos, porque la vacuna si que es una pesada carga económica para el sistema sanitario público español, además de desconocer si sirve para algo. Seguro que este estudio lo tiene en la manga, como un AS, esperando su turno, por si le toca al laboratorio sacarlo en estos tiempos de crisis, para desbancar al cribaje, en favor de su "barata e incierta" vacuna del VPH. Ya me imagino la frase del laboratorio: "Como los recursos económicos son muy limitados, dejemos de hacer el test, ya que según este estudio es carísimo, y sigamos con la vacuna, que es muy eficiente". ¡Venga ya!

Un cordial saludo a todos, menos a Sanofi, que no se lo merece con este artículo.

1 Epidemiology and costs of screening and management of precancerous lesions of the cervix in Spain.Castellsagué X, Rémy V, Puig-Tintoré LM, de la Cuesta RS, Gonzalez-Rojas N, Cohet C. J Low Genit Tract Dis. 2009 Jan;13(1):38-45

Las aventuras del Dr. Buenagente. Cap. 4: "El engaño de la triple RRR (reducción relativa del riesgo)".

En este capítulo, el inigualable Dr. Buenagente, hace una de las temidas visitas que muchos de nosotros nos vemos obligados a realizar, la visita al banco para solicitar una hipoteca para comprar una casa (digna, jejeje).

Dr. Buenagente: Buenos dias, ¿el director?.

Director: Si, pase por favor. Póngase cómodo doctor.

Dr. Buenagente: Pues, vengo a solicitarle una hipoteca...

El director del banco le corta rápidamente y le comenta lo siguiente.

Director: Por supuesto doctor. Le ofrecemos el 40% de euros.

Dr. Buenagente: ¿Cómo el 40%? ¿el 40% de cuánto?. Pero si usted todavía no sabe el montante económico total que le voy a solicitar.

Director: Yo le reitero, que esta entidad, debido a que usted es uno de los mejores clientes, le ofrece a usted el 40% de euros.

Dr. Buenagente: ¿Me toma el pelo?. Le repito, ¿el 40% de cuanto dinero?. Yo creo que usted está de broma o está haciendo una temeridad.

Director: ¿Conoce usted a D. Visitador?.

Dr. Buenagente: Pues claro, viene todas las semanas al centro de salud a presentarme novedades terapéuticas.

Director: Y cuando D. Visitador le ofrece a usted un medicamento con una RRR del 40% de una determinada enfermedad, ¿porqué no le pregunta el 40% de cuantos casos, en vez de extrapolar este dato a pacientes directamente?¿no es una temeridad?. ¿Por qué se deja engañar en el caso del D. Visitador, y a mi no me deja hacer lo mismo?.

Dr. Buenagente: Pues...

RING RING RING RIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIING.

Esposa del Dr. Buenagente: ¡Buenagente! despierta que son las 7 a.m. (antes de merendar, jejeje). Acércate al banco, para lo de la hipoteca. Ah!, por cierto, ayer llamó de un laboratorio, un tal...

Dr. Buenagente: ¿Visitador?.

Esposa del Dr. Buenagente: ¡Exacto!, ¿cómo lo sabes?.

Dr. Buenagente: Me parece que esto me suena ya...

Moraleja: Fijaros en datos absolutos, que son los que se pueden extrapolar a pacientes, como es el RAR (reducción absoluta del riesgo) y el NNT (número necesario para tratar), y si os ofrecen el RRR, que os digan de cuantos casos.

Saludos cordiales.

.

¿Porqué tenemos dos varas de medir?

Me produce un profundo rechazo, aquellas personas que para unas cosas son muy objetivas, con criterio imparcial, y para otras, "colorean" sus manifestaciones con sus interpretaciones personales de la vida, como si sus opiniones fuesen fiel reflejo de la realidad. ¿Por qué tenemos dos formas de medir la vida?. ¿Por qué no aprendemos a ser objetivos cada vez que hablamos, con datos objetivos?. ¿No nos iría mejor a todos?. Un ejemplo. ¿Porque nos aferramos a los ensayos clínicos aleatorizados para saber el perfil de beneficios/riesgos de un medicamento, y no se la preguntamos directamente al "experto de turno"?. La respuesta es muy sencilla. De la investigación científica bien programada y ejecutada se extraen datos OBJETIVOS. Es decir, siempre que esta investigación no esté sesgada, estos datos carecen de cualquier color, de cualquier subjetividad, de cualquier azarosidad que puedan apartarlos de la realidad, por lo que es a ellos a los que tenemos que recurrir como base para la toma de decisiones. Entonces, ¿cómo puede haber alguien que defienda la gestión del Sr. Zapatero con los datos objetivos que tenemos?. Claro, algunos dirán que es una crisis mundial, y que Alemania, primera potencia europea, tiene un gran problema económico, por lo que nosotros no podemos hacer nada más. Se nos olvida, que Alemania nos adelanta 20 años en progreso, vamos, que si comparamos sólo el sistema de transportes de ambos paises, o las magníficas infraestrucuras en red de carreteras, nos daremos cuenta que Alemania estará en crisis, pero 20 años por delante de nosotros. ¿Por qué nos comparamos entonces sin factores de corrección que ajusten los datos a las diferencias entre ambos paises?. Simplemente, porque si ajustamos los datos, nos daremos cuenta que la crisis es aún peor en España de lo que es en Alemania. No podemos esconder parte de la verdad, y es que no podemos comparar datos de Alemania con datos de España sin un ajuste previo, ni escudarnos en que Alemania está en crisis, porque no somos comparables bis a bis, es decir, sin ajustes que reduzcan las diferencias que nos separan. A nosotros nos costará salir de la crisis mucho más que a los germanos. Pero, como creo que cada uno piensa las cosas como mejor le vienen, dejo una imagen, la cual es objetiva, y que hace realidad un hecho, y es que las promesas que se hacen, sin tener formación ni capacidad para acometerlas, al final se vuelven en contra de quien las expresa.

Saludos cordiales.

.

Las aventuras del Dr. Buenagente. Cap. 3: "Ineficiencia en la Salud Pública Extremeña: El espectrofotómetro".

Veamos la siguiente situación:

Dr. Buenagente: Pase D. Juan.

D. Juan: Buenos días, doctor. Vengo por lo de mi problema de colesterol, ya que me dijo usted que volviese por estas fechas.

Dr. Buenagente: Vamos a ver como anda su colesterol. Remánguese la camisa que le voy a extraer un poco de sangre.

Después de unos minutos...

Dr. Buenagente: Bueno pues ya tengo un tubo de ensayo con unos 10 mililitros de sangre. Espéreme aquí, que en una hora tendré los resultados analíticos.

Al cabo de la hora, el Dr. Buenagente regresa a la consulta.

Dr. Buenagente: D. Juan, ya tengo sus resultados. Creo que usted tiene unos 250 mg/dl de colesterol total en sangre.

D. Juan: Doctor, ¿cómo que cree?, ¿acaso los datos no son muy fiables?.

Dr. Buenagente: ¿Ah, pero no se ha enterado sobre la nueva forma de analizar?.

D. Juan: Pues no. A ver, explíqueme.

Dr. Buenagente: Pues el Servicio Extremeño de Salud, nos ha enviado una maleta, la cual contiene una máquina, con sus reactivos, pipetas, probetas, y demás utillaje, con el que los médicos podemos medir 4 parámetros sanguíneos, en la sangre de nuestros pacientes, y no tenemos que esperar a los resultados analíticos del laboratorio. Es un instrumento que me da la posibilidad de ver como van mis pacientes, sin tener que esperar a los resultados de los laboratorios.

D. Juan: Doctor, yo soy ingeniero industrial, y le puedo asegurar, que es un error intentar tomar medidas con unos datos tan imprecisos como estos que me muestra usted. ¿Tiene autorizadas las instalaciones para realizar los análisis, con protocolos normalizados de trabajo, y demás necesidades para dar fiabilidad a los datos?.

Dr. Buenagente: No don Juan, no. Tenemos la consulta, la zona de urgencias, y algunos lugares donde podemos realizar los análisis. No obstante, he repetido los análisis 5 veces, y me han dado cinco resultados diferentes, y bastante dispares.

D. Juan: Vamos a ver, pero si usted no está para realizar los análisis clínicos. Usted tiene que tomar las decisiones con los datos en la mano, pero estos datos tienen que gozar de fiabilidad. Es decir, deben llevarse a cabo en instalaciones autorizadas con técnicos especialiados en análisis, con protocolos normalizados de trabajo, cumpliendo normas de calidad para que los datos obtenidos, puedan ser fiables y reproducibles, y por supuesto para que sirvan para tomar decisiones. ¿Cómo puede usted saber cual es el nivel de mi colesterol, si ni siquiera tiene datos correctos?.

Dr. Buenagente: Pues no sabe lo peor. Resulta que la máquina, tiene el límite de detección en los 250 mg/dl de colesterol total. Es decir, no puede medir por debajo de los 250 mg/dl.

D. Juan: Corríjame si me equivoco, pero ¿no está el nivel deseado de colesterol total, por debajo de los 200 mg/dl?.

Dr. Buenagente: Por supuesto don Juan. Fíjese lo que han hecho. Nos mandan esta maleta, con el aparataje analítico, que puede costar unos 3.000 €, y no sirve para nada, pero es la ineficacia que tenemos.

D. Juan: ¿Cuántos análisis se podrían hacer con 3.000 €, en los laboratorios oficiales del propio SES?.

Dr. Buenagente: Muchísimos, don Juan, muchísimos. Además, los datos si serían fiables.

¿A que parece mentira?. Desde luego esto no ha sido así, pues la realidad es que tenemos que cambiar los datos del médico, por los de un farmacéutico, y la sangre por el agua de consumo humano, y ya tenemos el paralelismo de lo que ha sucedido en realidad. Extremadura tiene en casi todos sus centros de salud, a un farmacéutico a tiempo completo. Son alrededor de 100 farmacéuticos, y casi todos han recibido recientemente una maleta, que contiene un espectrofotómetro, reactivos sin fecha de caducidad ni lote, pipetas, cucharas, y demás útiles para poder determinar 4 parámetros (nitratos, hierro, aluminio y manganeso) de las aguas de consumo humano y así poder controlar estos parámetros en el agua y realizar el control sanitario. Los análisis son imprecisos, los datos obtenidos no tienen reproducibilidad y por supuesto son totalmente inciertos, por lo que no se puede determinar de forma fiable cual es el nivel de estos parámetros en el agua. Pero es que lo peor de todo, es que el hierro no tiene consecuencias sobre la salud de la población, es un problema de calidad, no de seguridad. El manganeso no es perjudicial, es más, hay muchas personas que toman diariamente manganeso en cantidades tan enormes que sería necesario tomar 80 litros de agua diaria con el valor paramétrico de contenido de manganeso que pone la reglamentación sanitaria, para equiparar al contenido que toman estas personas. Además, el aparato no es capaz de medir por debajo de 0,1 mg/l de Mn, y el contenido según el valor paramétrico es de 0,05 mg/l, por lo que al igual que don Juan, no sabemos si estamos en un nivel aceptable, siempre según la normativa. Para analizar el aluminio se deben acidificar el medio, y resulta que no hay modificadores de pH. ¿Y para los nitratos?. Tendríamos que ver cuál es la epidemiología real de morbimortalidad por presencia de nitratos en el agua, pero siempre, ante una sospecha, se realizaría una toma de muestra y se mandaría al laboratorio, y esto sería mucho más barato que el dinero que se ha gastado en el aparato. ¿Qué problema hay con el hierro en el agua para la salud de las personas?. El Servicio Extremeño de Salud, a través de la Salud Pública, quita el hierro del agua, y a través de la Asistencia Sanitaria, prescribe hierro a sus pacientes. Vamos es como tener los dos hemisferios cerebrales inconexos. ¿Quién puede tomar decisiones de esta índole, sin calcular sus resultados y en plena crisis en la que estamos inmersos?. Señores, es dinero del contribuyente, y se debe administrar de forma eficiente, pero está visto que en donde no hay formación, no hay eficiencia.

Entérense señores gestores, un facultativo farmacéutico está para tomar decisiones, no para realizar labores de técnicos, porque de esta forma se está gastando dinero inutilmente. ¿No sería mejor que la amplia mayoría de los farmacéuticos se dedicaran a ver a pacientes para evitar PRM (problemas relacionados con la salud) y disminuir la morbimortalidad real por el mal uso o abuso de medicamentos en la población. ¿Qué datos tenemos sobre hospitalizados por PRM?.

Saludos cordiales.

.

Desmitificando los trihalometanos en agua de consumo humano.

Estimados lectores, parece que últimamente, la Salud Pública está siendo reorientada hacia designios que nada tienen que ver con la salvaguardia de esta. Un claro ejemplo es el tema tan sonado hoy en dia como es el contenido de trihalometanos (THM en adelante) en el agua de consumo humano, como subproductos del proceso de desinfección del agua por compuestos halogenados, como por ejemplo el cloro. Por supuesto, como todos sabemos, los recursos para actuar, siempre son limitados, por lo que habrá que priorizar a aquellos campos, o aspectos que sean de mayor calado, ya sea por importancia o por su alta incidencia. Un caso particular es el de los THM, los cuales están siendo perseguidos por las Administraciones sanitarias, como si fuese uno de los mayores problemas con los que contamos. He realizado una breve búsqueda sobre el tema y me he dado cuenta que todavía, el riesgo por morir atropellado por ir en bicicleta es muchísimo mayor que al de padecer un cáncer por causa de THM en agua de consumo humano. ¡Es más, el riesgo es casi igual, al riesgo de morir por tuberculosis en el año 1980!. Aquí os dejo la discusión:

La cloración es el proceso más común por el que el agua de consumo humano es desinfectada, pero tiene el inconveniente de originar una serie de subproductos tóxicos de la desinfección, siendo los más abundantes los trihalometanos (THM) y los ácidos haloacéticos (HAA). Los THM originados mediante este proceso incluyen el cloroformo (CHCl3), el bromodiclorometano (CHBrCl2), el clorodibromometano (CHClBr2) y el bromoformo (CHBr3), todos ellos volátiles y con capacidad carcinogénica en animales de experimentación. Las vías de toxicidad son la ingestión, la dermatológica y la inhalación, siendo esta última la de mayor riesgo. Es decir, tiene mayor riesgo de exposición a THM una persona que se está duchando, que otra que bebe agua del grifo. El que conlleva mayor capacidad carcinogénica es el CHCl3 y por via inhalatoria.
Hay muchos estudios acerca de la relación entre cloración de agua de consumo humano y el riesgo de padecer diferentes cánceres, estando entre los más frecuentes los de vejiga, colon y recto. Parece que hay indicios que el de vejiga es que el tiene más relación con el nivel de THM. Es importante matizar que los THM pueden inducir cáncer en animales de experimentación en bioensayos con animales, pero que dicha extrapolación a humanos puede causar equivocadas conclusiones, ya que la exposición no es la misma, ni el metabolismo, ni concentración, ni nivel de exposición, ni nada que se le parezca, por lo que toda extrapolación queda sesgada por completo.
En cuanto a la literatura, he buscado en Medline, y restringiendo la búsqueda a agua de consumo humano, cáncer y THM, apareciendo 126 publicaciones, así como 15 revisiones. También he efectuado búsquedas en Up to date, y lo más aceptable que he encontrado ha sido unmeta-análisis de un grupo español. Este meta-análisis incluye 6 casos-control y 2 cohortes, para evaluar la relación de consumo de agua clorada y cáncer de vejiga. Estos estudios incluyen más de 6.000 casos de cáncer de vejiga y 10.000 controles, y los resultados que muestran sobre consumo de agua clorada de consumo humano a largo plazo (>40 años) fue asociado al incremento de riesgo de padecer cáncer de vejiga en hombres (odds ratio [OR] 1.4, 95% CI 1.1-1.9) y un incremento estadisticamente no significativo en mujeres (OR = 1.2, 95% CI 0.7-1.8). Esto quiere decir, que el dato en hombres puede ser válido, pero en mujeres no, ya que ni siquiera se detecta diferencia estadísticamente significativa. En hombres, este dato puede asombrar, pero si miramos el valor mínimo del intervalo de confianza, que es 1.1, está bastante cerca del 1, y teniendo en cuenta los graves sesgos de estos estudios que comento más adelante, este incremento en riesgo de padecer cáncer de vejiga, puede ser debido a la confluencia de muchos otros factores no tenidos en cuenta, como son fumar, exposiciones laborales de alto riesgo, etc.
En otro estudio, por supuesto de Taiwan, se hace un cálculo de riesgo de padecer cáncer al beber agua con THM. Se extraen varias conclusiones. Una es que no existe relación entre el aumento de THM en el agua, y el aumento de la incidencia de cáncer. Otra es que el cloroformo es el más tóxico, disminuyendo su la toxicidad desde este, pasando por los diclorobromo y dibromocloro, hasta el bromoformo, el cual es hasta 2 veces menos tóxico que el primero. Por supuesto el mayor riesgo es de forma inhalatoria. Calculan que el riesgo de padecer cáncer de vejiga al inhalar 1 mcg/l de cloroformo, es de 1.8 x 10-6, es decir, que el riesgo está entre los aceptables, de los que se pueden asumir debido a su bajo riesgo. Para los diclorobromo es de 8.87x10-7 y dibromocloro 7.69x10-7, es decir, por el nivel de 1 entre diez millones. Pero si nos vamos a la via oral, es decir a la ingestión de agua, vemos que el riesgo disminuye bastante (2.22x10-7 y 1.64x10-7).
Conclusión:
Todos los estudios realizados son observacionales, con las consecuencias aminorantes para el grado de evidencia. Muchos son de casos controles, es decir, retrospectivos, y muy pocos cohortes, por lo que los segos son bastantes. Existen muchos errores de confusión:
- Tenemos la mala evaluación de la exposición, ya que muchos estudios consideran variables cualitativasas asociadas indirectamente a la exposición estudiada (origen del agua, desinfectante utilizado, etc.) en lugar de realizar una evaluación cuantitativa de la exposición con datos sobre concentraciones ambientales o individuales de exposición.
- Otra limitación que conduce a la mala clasificación de la exposición es no considerar valores retrospectivos, asumiendo que la exposición en el momento del estudio es la misma que en el pasado. Esto es especialmente problemático en los estudios sobre efectos que requieren largos períodos de latencia, como el cáncer.
- Algunos estudios tampoco tienen en cuenta la cantidad de agua ingerida diariamente, ni el origen del agua consumida fuera de casa.
- Ningún estudio realizado hasta el momento ha considerado otras vías de exposición diferentes de la ingestión de agua (clase de fumador, o nivel de cigarrillos consumidos, exposiciones ambientales, exposición laboral de alto riesgo, etc.)
En conjunto, estas limitaciones implican una mala clasificación de la exposición3. Por otra parte, debo recordar, que elevadas concentraciones de THM, no desembocan en un aumento del riesgo. Se realiza una demasiada incidencia en el cáncer de vejiga, pero es en la vejiga donde se acumula la orina, líquido que contine numerosos desechos provinientes del organismo, por lo que ¿cuántos subproductos deben estar en la orina, en contacto directo con el tejido de la vejiga? Metabolitos de medicamentos, metabolitos de tóxicos naturales, metabolitos de nuestro propio metabolismo, y un largo etc.
Es preciso indicar que, una buena alternativa al tratamiento convencional con cloro debería combinar la eliminación previa de precursores orgánicos de los subproductos de la desinfección con un desinfectante menos agresivo que el cloro, es más , una disminución previa de materia orgánica por diferentes métodos que la precloración, disminuye mucho la formación de thm. Se considera que los procesos utilizados hoy día para la desinfección del agua potable son necesarios para evitar el riesgo de infecciones hídricas. Como consecuencia se considera que se debe aceptar el menor de los riesgos frente un riesgo mayor: el de las infecciones.

Saludos cordiales.

.

Las aventuras del Dr. Buenagente. Cap. 2: "¿Cuántos metros cuadrados mide su salud?".

Se conoce como Ley Antitabaco a la Ley española 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco que entró en vigor el 1 de enero de 2006, aunque algunos aspectos de la Ley no entraron en vigor hasta septiembre de 2006 y enero de 2007, y cuya medida más importante es la prohibición de fumar en lugares en los que hasta esa fecha estaba permitido, como los lugares de trabajo (tanto públicos como privados) o los centros culturales. La Ley, además, distingue entre zonas en las que está "totalmente prohibido fumar", espacios en los que se puede fumar si se habilita una sala especial de fumadores y espacios en los que se permite fumar. Las Comunidades Autónomas son las responsables de vigilar que se cumpla esta Ley, establecida dentro del Convenio marco para el control del tabaco, además de tener la competencia para el desarrollo normativo de la ley.

Dr. Buenagente: ¡Qué marrón con lo de la Ley antitabaco!.

Dr. Sincontreras: ¿A que te refieres?.

Dr. Buenagente: Pues que esta mañana he ido a visitar un restaurante para ver el cumplimiento de la Ley antitabaco, ya sabes, esas inspecciones que tenemos que hacer para cumplimentar los objetivos del contrato de gestión.

Dr. Sincontreras: ¡Ah ya!, pero ¿qué te ha ocurrido?.

Dr. Buenagente: Pues que al preguntar a la dueña del restaurante, sobre los metros que tiene su local, me dice que supera los 100 metros cuadrados. Entonces yo le digo que tiene que habilitar un espacio para fumadores y otro para no fumadores, porque supera esa medida.

Dr. Sincontreras: ¿Y que te respondió?.

Dr. Buenagente: Pues que el restaurante que tiene enfrente, tiene menos de 100 metros cuadrados, por lo que todo el mundo en el comedor, puede fumar si lo desea. Dice que ya ha perdido a unos cuantos comensales fumadores, ya que se van al restaurante de enfrente a fumar sin ningun pudor.

Dr. Sincontreras: ¿Qué bochorno, no crees?.

Dr. Buenagente: Hombre, pues claro. Esta maldita Ley mide la salud de los españoles en metros cuadrados. Por lo que se ve, si hay menos de 100 metros cuadrados, la nicotina, alquitrán, y demás poductos del humo del tabaco se hacen inofensivos para la salud.

Dr. Sincontreras: JAJAJA, eres un cachondo.

Dr. Buenagente: Cachondo si, pero la Ley antitabaco mide la salud de los españoles en metros cuadrados. ¡Esa es la realidad!.

Dr. Sincontreras: Me imagino que no realizarás mas inspecciones.

Dr. Buenagente: Por supuesto que no voy a realizar ninguna inspección más. Debe modificarse esta absurda Ley y recojer de una vez por todas, que en ningún sitio cerrado se puede fumar, a no ser que sea exclusivo para fumadores. Eso si es efectivo, por lo menos para los que no desean el humo de los demás. Tener a facultativos haciendo estas payasadas...

Un cordial saludo.

Farmacéutico: Una profesión lastrada.

El Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española, en su vigésima segunda edición, define el término "facultativo", entre otras acepciones, como "Especializado, técnico" o incluso "Dicho de una persona: Experta, entendida". Aplicando esta lógica al farmacéutico, puede decirse que es el facultativo del medicamento, o lo que es lo mismo, el técnico del medicamento, por méritos bastantes sobrados. Ahora bien, no hay ninguna otra profesión, con el lastre que posee esta, que no deja ascender a ningún profesional que se lo proponga. Todo empieza como ya he explicado en otra entrada* de este blog, en el año 1941, cuando en la dictadura de Franco se crea un monopolio a favor de aquellos que poseen una farmacia, la cual se llama establecimiento sanitario. Ya han pasado 68 años, pero el monopolio sigue su camino, creando desigualdades enormes. Pero el fondo de esta entrada, no es entrar en disquisiciones acerca de la injusticia creada por una dictadura y mantenida por la democracia, ya que de eso hablé en otra entrada*. El verdadero valor que quiero dar a este artículo, es el de la "pesadez", el "lastre", la "rémora", que tiene la profesión, gracias a la mayoría de los propietarios de una farmacia. Se hacen llamar farmacéuticos, pero a la hora de la verdad, lo único que les interesa son los estocajes de sus tiendas, comprarlos al mejor precio, y por lo tanto rentabilizarlos lo mejor posible. Ese es el dominio imperante en una atención farmacéutica que se realiza en la amplia mayoría de las farmacias. Se interesan por los metros que hay entre farmacia y farmacia, y entre estas y el centro sanitario más cercano, no vaya a ser que una esté más cerca que otra, y así perder parte de la "tarta". A eso lo llamo yo, ser un usurero mezquino. Pero esto no es lo más doloroso, lo peor, con diferencia, es el lastre que añaden a la profesión de los demás farmacéuticos que intentan desarrollarse como verdaderos profesionales sanitarios. Estos farmacéuticos al servicio de la sanidad pública, es decir, al servicio de la población, sin sesgos de facturaciones, rotaciones de estocajes,y otras actividades, es decir, sin otro ánimo que servir a la población de forma "DESINTERESADA". A estos farmacéuticos, les cae encima la inoperancia de los que están al frente de las farmacias. Mientras personal sanitario, como son los enfermeros, los cuales, consiguen legalmente la capacidad de recetar medicamentos, los farmacéuticos de la sanidad pública, se deben "raspar" la etiqueta creada por los mercaderes de medicamentos, que el único valor añadido que proponen a su negocio, es simplemente la ventaja monopolista que les protege. Habría que poner dos nombres diferenciados, el del facultativo farmacéutico,como persona que desarrolla estrategias conjuntas con los demás profesionales sanitarios destinadas a mejorar el estado de salud de la población a la que sirven, y farmacéutico "a secas", para aquellos que se lucran mediante la enfermedad del prójimo. Va a costar mucho quitarse de encima la etiqueta de vendedor, pero hay que seguir luchando, para por lo menos, dejar a los futuros farmacéuticos, una profesión facultativa de verdad.

Saludos cordiales.

*http://curiosidadesencomprimido.blogspot.com/2008/11/modelo-de-planificacin-espaol-de.html

La farmacia: ¿Establecimiento sanitario?, venga ya...

Estimados lectores, aquí os dejo unas recomendaciones que se realizan desde un periódico del sector farmacéutico, para mejorar las ventas de una oficina de farmacia. ¿Mejorar la salud?, si, la salud del bolsillo del titular de la farmacia. Bochornoso.

Saludos cordiales.

Alerta Gardasil: ¿Coincidencia?.

Acabamos de ver la rápida actuación de la Administración Sanitaria en la inmovilización cautelar del lote NH-52670 de la vacuna contra el virus del papiloma humano "Gardasil". Según las informaciones aparecidas hasta la fecha, se han producido dos reacciones adversas en dos niñas a las que se les suministró sendas vacunas, al parecer del mismo lote. Pero yo me pregunto ¿habrá habido coincidencia, debido al azar, en que el lote haya sido el mismo en las dos personas afectadas?. Por el contrario, uno empieza a pensar, que más que ser un problema del lote, puede ser un problema de la propia vacuna (¡vaya usted a saber!). Suerte ha tenido el laboratorio con estos dos casos, los cuales puede encasillar en el lote afectado, intentando eliminar de raíz, cualquier voz en contra de la vacuna. De verdad, espero que no haya más casos (que los habrá, seguro), pero si al final se demuestra que el balance beneficio/riesgo de la vacuna es desfavorable, ¿Aparecerán aquellos directivos que salieron con los carteles de la vacuna en los medios de comunicación, a decir que se equivocaron al promover la vacunación masiva?, ¿El laboratorio fabricante, Merck & Co, hará la misma publicidad para advertir de los posibles riesgos, al igual que lo hizo para promover el uso indiscriminado de su producto estrella?. ¿Asumirá su responsabilidad?. ¿Dimitirán los reponsables fotogénicos de la Administración Sanitaria Pública, asumiendo la responsabilidad de los errores cometidos al adoptar la vacunación indiscriminada, y encima con dinero público?. ¿Lo tendrá que determinar un juez?. Veremos que al final, los afectados siempre serán las personas vacunadas, porque uno se hace fotos fácilmente cuando las cosas van bien, pero cuando hay problemas, ¡qué bien sabemos esconder la cabeza!..

Saludos cordiales.

.

La Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria se ha hecho eco de una entrada publicada en este blog, en concreto la titulada "La barrera de la transmisión de la información" . No puedo por menos que sonrojarme, y por supuesto agradecerles su mención del blog.

(http://www.sefap.org/modules.php?name=notasprensa&file=indexficha&filtro=95)

Gracias y saludos cordiales.

.

¿Es beneficioso o perjudicial el cribado mediante mamografía para la detección de cáncer de mama?.

.

Seguramente algunos o incluso cerca de la mayoría de los que leyeron el título de esta entrada (si es que la lee alguien), tendrán la idea preconcebida y clara, de que la mamografía ahorra morbimortalidad en la población, por lo que es a todas luces, un test obligatorio para prevenir la temida enfermedad, y por consiguiente, es beneficiosa. Pues bien, ¿leemos algo sobre la muerte de Carlos II?, seguro que podemos sacar alguna conclusión. Lo siguiente está sacado del libro "Como se prueban los tratamientos", de Imogen Evans, Hazel Thornton e Iain Chalmers, donde hacen referencia al libro de Crawfurd R. "Last days of Charles II" de 1909.

LA MUERTE DE REY CARLOS II
Sir Raymond Crawfurd (1865‑1938) escribió un relato vívido de la muerte del rey Carlos II en 1685. El rey había sufrido un ataque de apoplejía. Sus médicos de inmediato se pusieron en acción, con una diversidad de tratamientos a cual más despiadado:
ʺLe extrajeron 16 onzas de sangre de una vena del brazo derecho, con un buen efecto inmediato. Según la práctica aprobada en aquel tiempo, se permitió al rey quedarse en la silla donde lo sorprendieron las convulsiones. Le mantuvieron los dientes abiertos por la fuerza para que no se mordiera la lengua. El régimen consistía, según lo describe sucintamente Roger North, en lograr primero que despertara y después evitar que se durmiera. Se habían despachado mensajes urgentes a los numerosos médicos personales del rey, que acudieron con prontitud para atenderlo; se les convocó sin reparar en las distinciones de credo y postura política, y ellos acudieron. Ordenaron que se le aplicaran ventosas en los hombros sin demora, y que se realizara una escarificación profunda, con la cual lograron extraer otras ocho onzas de sangre. Se administró un potente emético de antimonio, pero como tan solo pudieron hacer que el rey tragara una pequeña porción, decidieron duplicar la seguridad del tratamiento con una dosis completa de Sulfato de Cinc. Le dieron purgantes potentes, complementados con una sucesión de enemas. Le cortaron el pelo al rape y le aplicaron sustancias vesicantes cáusticas en toda la cabeza. Y por si todo ello no fuera suficiente, también se solicitó el cauterio al rojo vivo. El Rey pidió disculpas por ʹtardar un tiempo desmedidamente largo en morirʹ. ʺ

Hoy, 324 años después, nos quedamos estupefactos ante la barbarie del tratamiento aplicado, e incluso en algunos casos, esbozamos una sonrisa irónica, pensando que dicho tratamiento se lo podíamos aplicar a algún paciente histérico de nuestro cupo (jeje). Pero, llegados a este punto, yo me cuestiono si dentro de 324 años, es decir en el año 2333, ¿ se llevarán las manos a la cabeza por haber realizado mamografías a diestro y siniestro, promoviendo hacer estas mamografías sin previamente informar a las pacientes sobre los beneficios y los daños?. Somos conscientes que todo lo que se haga en ciencia, debe ser medido y contrastado para verificar si lo que se hace no sea perjudicial, osea "primum non nocere", y si sirve para algo. Así pues, leyendo el blogg http://saludyotrascosasdecomer.blogspot.com/ he podido constatar la existencia de una revisión Cochrane titulada "Cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama"[Gøtzsche PC, Nielsen M Cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).]. Cito textualmente "Por cada 2000 mujeres a las que se les recomienda realizarse el cribaje (screening) durante diez años, en una se prolongará su vida. Además, diez mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado si no se les hubiera realizado el cribaje (screening), se diagnosticarán como pacientes con cáncer de mama y recibirán tratamiento innecesariamente. Por lo tanto, no está claro si el cribaje (screening) presenta más beneficios que daños. Las mujeres a las que se les recomienda realizarse el cribaje (screening) deben estar completamente informadas sobre los beneficios y los daños".

Me gustaría tener una máquina del tiempo y adelantarme hasta el 2333, a ver con qué cosas me llevaba las manos a a la cabeza. No obstante, espero que con las mamografías no pase esto...

Saludos cordiales.

.

Escupir hacia el cielo

.
Hay una frase popular, bastante conocida que versa así: " Si escupes hacia el cielo, al final te mojarás la cara". ¡Y que razón tenía, quién fraguó tal dicho!. Es lo que estamos viendo a diario en las noticias. Ayer un ajusticiado mediante un tiro en un hospital público de la capital de España, hoy dos muertos en una reyerta en la puerta de una discoteca, casas desvencijadas por ladrones que osan entrar con sus legítimos dueños dentro, e incluso les maltratan y asesinan, o la profesión de joyero, la cual se ha convertido en una profesión más peligrosa que incluso la de un miembro de los cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado, etc. Y todo, según los acontecimientos, es por ajustes de cuentas entre bandas mafiosas organizadas. ¿Será el lodo proveniente del barro que formó el Sr. Caldera con su legalización a diestro y siniestro de cualquier visitante a este país, por muy ilegal que fuese?. ¿Recuerdan lo que dijo el ínclito Sr. Caldera?: "Los inmigrantes no leen el BOE". Recuerdo una estancia en Nueva York, en la que cualquier hispano que te encontrabas, al declararte ser español, te decían con voz alegre y muy sonrientes, que el siguiente destino era España, para legalizarse. ¿Hicieron tan pocos méritos, todos nuestros emigrantes que tuvieron que abandonar este país, e irse a buscar su sustento a otro?. Todavía puedo hablar con algunos de aquellos emigrantes españoles que se fueron a Alemania, ¡hasta les inspeccionaban la boca!, y por supuesto, con todos los documentos en regla. Cualquiera que compare aquella inmigración con esta de hoy en día, la cual es la estrategia de mafias maltratadoras, es una persona que desconoce la historia y por ende, corre el riesgo de caer en la trampa de pensar que todo es igual. Demos gracias al Sr. Caldera, por habernos metido en España, una cantidad enorme de personas que vienen a delinquir. No son todos los que están, pero una buena parte, prefiere vivir delinquiendo que trabajando, ¡es más cómodo!.
Gracias Sr. Caldera, que a usted le aproveche.

Saludos cordiales.

.

La barrera de la transmisión de la información.

La empresa pública sanitaria (Administración sanitaria) va y siempre irá por detrás de la empresa privada, por motivos obvios. Pero hay un motivo primordial, que está por encima de todos, el dinero. Una empresa privada está concebida para ganar más dinero del que gasta (o como algunos dicen "invierten", jeje). Por el contrario, la empresa pública es una unidad de costo en su totalidad. Si, está claro que algunos servicios se cobran, pero en su globalidad, una unidad de gasto no repercutible. Añadido esto, a la falsa percepción generalizada (que no total) del trabajador público (funcionario, estatutario, etc.) de que el fruto de su trabajo se diluye entre la población, y por tanto, no tiene porqué imponerse objetivos de eficiencia, queda como corolario, que la empresa pública debería aprender de la privada. Digo esto, por la información que hemos podido conocer (yo la conozco gracias a la web Hemos leído, grandes profesionales los que mantienen dicha página) acerca del marketing ilegal que usaron algunos laboratorios farmacéuticos, para vender la gabapentina (Neurontin). Copio y pego la parte que me parece más interesante desde la web Hemos leido, sobre lo que dijo un directivo de una compañía farmacéutica a un valiente defensor de la honestidad:
“Quiero que todos los días vendas Neurontin. . . . Sabemos que Neurontin no va a crecer como terapia adyuvante; además, aquí no es donde está el dinero. El manejo del dolor, ahora es el que da dinero. La monoterapia [para epilepsia], eso si es dinero. . . . No podemos esperar a que los médicos pregunten; necesitamos salir y decírselo de antemano. Las cenas, los programas de formación medica continuada y las cosultorías funcionan, pero no hay que olvidar el cara a cara. Ahí es donde necesitamos estar, dándole la mano y susurrándole en el oído, Neurontin para el dolor, Neurontin para la monoterapia, Neurontin para bipolares, Neurontin para todo. No quiero ver salir a un solo paciente antes de que lleve Neurontin al menos 4800 mg / día. No quiero escuchar nada de la seguridad, si tomas un Neurontin comprobaras que no pasa nada, es un gran medicamento.”

Creo que lo más importante es la letra en negrita. ¡Eso es!, eso es lo que tiene que aprender la empresa pública, debe formar sin olvidar el cara a cara, susurrar al oido, dar la mano, etc. y todo con información desinteresada y por supuesto no sesgada, con la mejor evidencia disponible sobre el proceso clínico que se trate. Es quizás, la barrera más importante con la que se encuentra la Administración pública, la barrera de la transmisión de la información. No es infranqueable, no es imposible, sólo hay que acometer su esquiva y abordarla con decisión, con presupuesto asignado y con dedicación exclusiva a esta labor, porque es un trabajo de pastoreo, no de pastar, pero las dos cosas a la vez no se pueden simultanear. Y que no piensen los directivos, jefes y demás personal, que esto se puede realizar contando con la buena voluntad y el interés profesional de los trabajadores públicos, porque estos tienen su jornada laboral igual que los demás. Por todo esto, saltar esa barrera, supondrá un coste económico directo añadido al proceso, pero que a la larga repercutirá en ahorro económico y ahorro en salud. Pero, ¿para qué?, pues para que el paciente D. Juan Sinremedio, anciano con pluripatologías, plurimedicado, no ingrese en un hospital con un problema derivado de un mal uso o abuso de medicamentos derivados de una mala prescripción, o una prescripción basada en el sesgo propiciado por la industria farmacéutica.

Estimados lectores, si queremos evitar que D. Juan haga honor a su apellido, el camino será arduo, muchos se quedarán por el camino y otros simplemente se preguntarán que consiguen a cambio de ser sinceros. ¿Es más válido ser el borrego de la manada, pastar sin preocupaciones, o intentar ser el pastor para llevar al rebaño a mejores sitios donde pastar, corriendo riesgos en el camino?. Seamos pastores, y no borregos, porque la industria, a veces, toma el papel del lobo.

Saludos cordiales.
.