Estimados lectores, parece que últimamente, la Salud Pública está siendo reorientada hacia designios que nada tienen que ver con la salvaguardia de esta. Un claro ejemplo es el tema tan sonado hoy en dia como es el contenido de trihalometanos (THM en adelante) en el agua de consumo humano, como subproductos del proceso de desinfección del agua por compuestos halogenados, como por ejemplo el cloro. Por supuesto, como todos sabemos, los recursos para actuar, siempre son limitados, por lo que habrá que priorizar a aquellos campos, o aspectos que sean de mayor calado, ya sea por importancia o por su alta incidencia. Un caso particular es el de los THM, los cuales están siendo perseguidos por las Administraciones sanitarias, como si fuese uno de los mayores problemas con los que contamos. He realizado una breve búsqueda sobre el tema y me he dado cuenta que todavía, el riesgo por morir atropellado por ir en bicicleta es muchísimo mayor que al de padecer un cáncer por causa de THM en agua de consumo humano. ¡Es más, el riesgo es casi igual, al riesgo de morir por tuberculosis en el año 1980!. Aquí os dejo la discusión:
La cloración es el proceso más común por el que el agua de consumo humano es desinfectada, pero tiene el inconveniente de originar una serie de subproductos tóxicos de la desinfección, siendo los más abundantes los trihalometanos (THM) y los ácidos haloacéticos (HAA). Los THM originados mediante este proceso incluyen el cloroformo (CHCl3), el bromodiclorometano (CHBrCl2), el clorodibromometano (CHClBr2) y el bromoformo (CHBr3), todos ellos volátiles y con capacidad carcinogénica en animales de experimentación. Las vías de toxicidad son la ingestión, la dermatológica y la inhalación, siendo esta última la de mayor riesgo. Es decir, tiene mayor riesgo de exposición a THM una persona que se está duchando, que otra que bebe agua del grifo. El que conlleva mayor capacidad carcinogénica es el CHCl3 y por via inhalatoria.
Hay muchos estudios acerca de la relación entre cloración de agua de consumo humano y el riesgo de padecer diferentes cánceres, estando entre los más frecuentes los de vejiga, colon y recto. Parece que hay indicios que el de vejiga es que el tiene más relación con el nivel de THM. Es importante matizar que los THM pueden inducir cáncer en animales de experimentación en bioensayos con animales, pero que dicha extrapolación a humanos puede causar equivocadas conclusiones, ya que la exposición no es la misma, ni el metabolismo, ni concentración, ni nivel de exposición, ni nada que se le parezca, por lo que toda extrapolación queda sesgada por completo.
En cuanto a la literatura, he buscado en Medline, y restringiendo la búsqueda a agua de consumo humano, cáncer y THM, apareciendo 126 publicaciones, así como 15 revisiones. También he efectuado búsquedas en Up to date, y lo más aceptable que he encontrado ha sido unmeta-análisis de un grupo español. Este meta-análisis incluye 6 casos-control y 2 cohortes, para evaluar la relación de consumo de agua clorada y cáncer de vejiga. Estos estudios incluyen más de 6.000 casos de cáncer de vejiga y 10.000 controles, y los resultados que muestran sobre consumo de agua clorada de consumo humano a largo plazo (>40 años) fue asociado al incremento de riesgo de padecer cáncer de vejiga en hombres (odds ratio [OR] 1.4, 95% CI 1.1-1.9) y un incremento estadisticamente no significativo en mujeres (OR = 1.2, 95% CI 0.7-1.8). Esto quiere decir, que el dato en hombres puede ser válido, pero en mujeres no, ya que ni siquiera se detecta diferencia estadísticamente significativa. En hombres, este dato puede asombrar, pero si miramos el valor mínimo del intervalo de confianza, que es 1.1, está bastante cerca del 1, y teniendo en cuenta los graves sesgos de estos estudios que comento más adelante, este incremento en riesgo de padecer cáncer de vejiga, puede ser debido a la confluencia de muchos otros factores no tenidos en cuenta, como son fumar, exposiciones laborales de alto riesgo, etc.
En otro estudio, por supuesto de Taiwan, se hace un cálculo de riesgo de padecer cáncer al beber agua con THM. Se extraen varias conclusiones. Una es que no existe relación entre el aumento de THM en el agua, y el aumento de la incidencia de cáncer. Otra es que el cloroformo es el más tóxico, disminuyendo su la toxicidad desde este, pasando por los diclorobromo y dibromocloro, hasta el bromoformo, el cual es hasta 2 veces menos tóxico que el primero. Por supuesto el mayor riesgo es de forma inhalatoria. Calculan que el riesgo de padecer cáncer de vejiga al inhalar 1 mcg/l de cloroformo, es de 1.8 x 10-6, es decir, que el riesgo está entre los aceptables, de los que se pueden asumir debido a su bajo riesgo. Para los diclorobromo es de 8.87x10-7 y dibromocloro 7.69x10-7, es decir, por el nivel de 1 entre diez millones. Pero si nos vamos a la via oral, es decir a la ingestión de agua, vemos que el riesgo disminuye bastante (2.22x10-7 y 1.64x10-7).
Conclusión:
Todos los estudios realizados son observacionales, con las consecuencias aminorantes para el grado de evidencia. Muchos son de casos controles, es decir, retrospectivos, y muy pocos cohortes, por lo que los segos son bastantes. Existen muchos errores de confusión:
- Tenemos la mala evaluación de la exposición, ya que muchos estudios consideran variables cualitativasas asociadas indirectamente a la exposición estudiada (origen del agua, desinfectante utilizado, etc.) en lugar de realizar una evaluación cuantitativa de la exposición con datos sobre concentraciones ambientales o individuales de exposición.
- Otra limitación que conduce a la mala clasificación de la exposición es no considerar valores retrospectivos, asumiendo que la exposición en el momento del estudio es la misma que en el pasado. Esto es especialmente problemático en los estudios sobre efectos que requieren largos períodos de latencia, como el cáncer.
- Algunos estudios tampoco tienen en cuenta la cantidad de agua ingerida diariamente, ni el origen del agua consumida fuera de casa.
- Ningún estudio realizado hasta el momento ha considerado otras vías de exposición diferentes de la ingestión de agua (clase de fumador, o nivel de cigarrillos consumidos, exposiciones ambientales, exposición laboral de alto riesgo, etc.)
En conjunto, estas limitaciones implican una mala clasificación de la exposición3. Por otra parte, debo recordar, que elevadas concentraciones de THM, no desembocan en un aumento del riesgo. Se realiza una demasiada incidencia en el cáncer de vejiga, pero es en la vejiga donde se acumula la orina, líquido que contine numerosos desechos provinientes del organismo, por lo que ¿cuántos subproductos deben estar en la orina, en contacto directo con el tejido de la vejiga? Metabolitos de medicamentos, metabolitos de tóxicos naturales, metabolitos de nuestro propio metabolismo, y un largo etc.
Es preciso indicar que, una buena alternativa al tratamiento convencional con cloro debería combinar la eliminación previa de precursores orgánicos de los subproductos de la desinfección con un desinfectante menos agresivo que el cloro, es más , una disminución previa de materia orgánica por diferentes métodos que la precloración, disminuye mucho la formación de thm. Se considera que los procesos utilizados hoy día para la desinfección del agua potable son necesarios para evitar el riesgo de infecciones hídricas. Como consecuencia se considera que se debe aceptar el menor de los riesgos frente un riesgo mayor: el de las infecciones.
Hay muchos estudios acerca de la relación entre cloración de agua de consumo humano y el riesgo de padecer diferentes cánceres, estando entre los más frecuentes los de vejiga, colon y recto. Parece que hay indicios que el de vejiga es que el tiene más relación con el nivel de THM. Es importante matizar que los THM pueden inducir cáncer en animales de experimentación en bioensayos con animales, pero que dicha extrapolación a humanos puede causar equivocadas conclusiones, ya que la exposición no es la misma, ni el metabolismo, ni concentración, ni nivel de exposición, ni nada que se le parezca, por lo que toda extrapolación queda sesgada por completo.
En cuanto a la literatura, he buscado en Medline, y restringiendo la búsqueda a agua de consumo humano, cáncer y THM, apareciendo 126 publicaciones, así como 15 revisiones. También he efectuado búsquedas en Up to date, y lo más aceptable que he encontrado ha sido unmeta-análisis de un grupo español. Este meta-análisis incluye 6 casos-control y 2 cohortes, para evaluar la relación de consumo de agua clorada y cáncer de vejiga. Estos estudios incluyen más de 6.000 casos de cáncer de vejiga y 10.000 controles, y los resultados que muestran sobre consumo de agua clorada de consumo humano a largo plazo (>40 años) fue asociado al incremento de riesgo de padecer cáncer de vejiga en hombres (odds ratio [OR] 1.4, 95% CI 1.1-1.9) y un incremento estadisticamente no significativo en mujeres (OR = 1.2, 95% CI 0.7-1.8). Esto quiere decir, que el dato en hombres puede ser válido, pero en mujeres no, ya que ni siquiera se detecta diferencia estadísticamente significativa. En hombres, este dato puede asombrar, pero si miramos el valor mínimo del intervalo de confianza, que es 1.1, está bastante cerca del 1, y teniendo en cuenta los graves sesgos de estos estudios que comento más adelante, este incremento en riesgo de padecer cáncer de vejiga, puede ser debido a la confluencia de muchos otros factores no tenidos en cuenta, como son fumar, exposiciones laborales de alto riesgo, etc.
En otro estudio, por supuesto de Taiwan, se hace un cálculo de riesgo de padecer cáncer al beber agua con THM. Se extraen varias conclusiones. Una es que no existe relación entre el aumento de THM en el agua, y el aumento de la incidencia de cáncer. Otra es que el cloroformo es el más tóxico, disminuyendo su la toxicidad desde este, pasando por los diclorobromo y dibromocloro, hasta el bromoformo, el cual es hasta 2 veces menos tóxico que el primero. Por supuesto el mayor riesgo es de forma inhalatoria. Calculan que el riesgo de padecer cáncer de vejiga al inhalar 1 mcg/l de cloroformo, es de 1.8 x 10-6, es decir, que el riesgo está entre los aceptables, de los que se pueden asumir debido a su bajo riesgo. Para los diclorobromo es de 8.87x10-7 y dibromocloro 7.69x10-7, es decir, por el nivel de 1 entre diez millones. Pero si nos vamos a la via oral, es decir a la ingestión de agua, vemos que el riesgo disminuye bastante (2.22x10-7 y 1.64x10-7).
Conclusión:
Todos los estudios realizados son observacionales, con las consecuencias aminorantes para el grado de evidencia. Muchos son de casos controles, es decir, retrospectivos, y muy pocos cohortes, por lo que los segos son bastantes. Existen muchos errores de confusión:
- Tenemos la mala evaluación de la exposición, ya que muchos estudios consideran variables cualitativasas asociadas indirectamente a la exposición estudiada (origen del agua, desinfectante utilizado, etc.) en lugar de realizar una evaluación cuantitativa de la exposición con datos sobre concentraciones ambientales o individuales de exposición.
- Otra limitación que conduce a la mala clasificación de la exposición es no considerar valores retrospectivos, asumiendo que la exposición en el momento del estudio es la misma que en el pasado. Esto es especialmente problemático en los estudios sobre efectos que requieren largos períodos de latencia, como el cáncer.
- Algunos estudios tampoco tienen en cuenta la cantidad de agua ingerida diariamente, ni el origen del agua consumida fuera de casa.
- Ningún estudio realizado hasta el momento ha considerado otras vías de exposición diferentes de la ingestión de agua (clase de fumador, o nivel de cigarrillos consumidos, exposiciones ambientales, exposición laboral de alto riesgo, etc.)
En conjunto, estas limitaciones implican una mala clasificación de la exposición3. Por otra parte, debo recordar, que elevadas concentraciones de THM, no desembocan en un aumento del riesgo. Se realiza una demasiada incidencia en el cáncer de vejiga, pero es en la vejiga donde se acumula la orina, líquido que contine numerosos desechos provinientes del organismo, por lo que ¿cuántos subproductos deben estar en la orina, en contacto directo con el tejido de la vejiga? Metabolitos de medicamentos, metabolitos de tóxicos naturales, metabolitos de nuestro propio metabolismo, y un largo etc.
Es preciso indicar que, una buena alternativa al tratamiento convencional con cloro debería combinar la eliminación previa de precursores orgánicos de los subproductos de la desinfección con un desinfectante menos agresivo que el cloro, es más , una disminución previa de materia orgánica por diferentes métodos que la precloración, disminuye mucho la formación de thm. Se considera que los procesos utilizados hoy día para la desinfección del agua potable son necesarios para evitar el riesgo de infecciones hídricas. Como consecuencia se considera que se debe aceptar el menor de los riesgos frente un riesgo mayor: el de las infecciones.
Saludos cordiales.
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1 comentario:
Estoy de acuerdo en que se ha exagerado con respecto a la gravedad de los trihalometanos en el agua para beber. Hay otros problemas del agua potable como puede ser el plomo o el flúor. En sí hacen falta soluciones más generales que centrarse en un tema como el de los THM. Mucha gente en el mundo no tiene acceso a este recurso.
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