lunes, 10 de enero de 2011

GRADE, o como evaluar racionalmente un medicamento.

Últimamente, en el proceso de evaluación de intervenciones sanitarias, y dentro de ellas, la evaluación de medicamentos, se está imponiendo una nueva metodología, la cual se denomina mediante el acrónimo GRADE, que ha sido creada y desarrollada por un grupo de trabajo, capitaneado por el ínclito Dr. Guyatt. Seguramente, a estas alturas, el lector se preguntará el porqué de esta necesidad y en que se basa este sistema, para ser tan útil en la evaluación racional de cualquier intervención clínica. Pondré un ejemplo ilustrativo. Imaginemos que somos padres de familia, (bueno, algunos ya lo somos, jejeje), tenemos cuatro hijos, y seguimos estando felizmente casados. Decidimos que nuestro vetusto coche debe ser sustituido, y hacemos una lista con nuestras preferencias para decidir el nuevo modelo a adquirir. En la lista de la compra del nuevo vehículo, tenemos varios puntos, que para nosotros son muy importantes, y como mínimo deben ser satisfechos por el nuevo automóvil. En dicha lista, ponemos que el coche debe ser un monovolumen, con seis plazas como mínimo, con un gran maletero, reproductor de dvd para los niños, diésel, con neumáticos de precio contenido, precio global bajo, y estos puntos son los que tienen que ser satisfechos por el nuevo vehículo. Nos vamos a un concesionario y preguntamos al vendedor por un coche de las características de nuestra lista. El vendedor, nos dice que tiene algo mucho mejor, se trata de un coche precioso, y a un precio increíblemente bajo, aunque este precio triplica nuestro presupuesto. Es un deportivo tipo coupé, de dos plazas, con un maletero minúsculo, porque gran parte de su volumen, lo necesita para guardar el techo escamoteable. Tiene unas llantas preciosas, muy grandes, con unos neumáticos carísimos, y por supuesto, debajo del capó, hay un potente motor de gasolina de gran cilindrada. Tiene navegador gps, asientos de cuero, y un largo etcétera, pero no cumple los requisitos de nuestra lista. ¿Lo compraría usted?. Pues ahora vamos a ponernos en la piel de un paciente, el cual tiene una enfermedad crónica, y tiene unas prioridades en su "lista particular de su salud", como por ejemplo, disminuir su probabilidad de muerte, o de sufrir un infarto, o de sufrir un ictus, o de quedarse ciego. Sin embargo, para este paciente, existe un medicamento, que modifica su control de la hemoglobina glicosilada, e incluso ha demostrado que mejora su perfil lipídico, aunque en ningún momento, este medicamento ha demostrado mejorar ninguna de las necesidades de la lista del paciente. ¿Tomaría este medicamento?. Seguramente, muchos no comprarían el coche, viendo que el ejemplo es absurdo, pero el medicamento si lo tomarían, incluso le darían su crédito de bastante utilidad, sin que lo hubiese demostrado. Esto es lo que GRADE añade a la evaluación de medicamentos, sentido común, y es que los medicamentos deben satisfacer las necesidades del paciente informado, y no a la inversa, que es justamente como está pasando. Señores lectores, si un medicamento no ha demostrado disminuir los infartos, no podemos asumirlo por un razonamiento fisiopatológico. Repito, es la lista de resultados en salud, los que han de dirigir nuestra búsqueda hacia la evaluación de un medicamento (o intervención clínica en su amplio contenido), y no dejarnos llevar por inferencias personales o de recomendaciones sin fundamento bibliográfico.
Un cordial saludo.

domingo, 9 de enero de 2011

Ley 42/2010 "antitabaco".


Estimados lectores, antes de nada, y un poco tarde, os deseo un feliz año 2011. Retomo el blog, después de un largo paréntesis, y lo hago con la satisfacción de poder contaros que al fin, algo que se publicó el 23 de febrero de 2009, en este blog, se ha cumplido. Es acerca de la Ley 42/2010, sobre medidas sanitarias frente al tabaquismo, y demás mandanga. En la entrada http://curiosidadesencomprimido.blogspot.com/2009/02/las-aventuras-del-dr-buenagente-cap-2.html , publiqué que "Debe modificarse esta absurda Ley y recojer de una vez por todas, que en ningún sitio cerrado se puede fumar, a no ser que sea exclusivo para fumadores. Eso si es efectivo, por lo menos para los que no desean el humo de los demás". Me refería a la anterior Ley, que por fin modifica esta y hace que "el agua vuelva a su cauce". Señoras y señores, no se puede fumar en lugares con acceso público, y de ello nos debemos congratular todos. Parece que nunca lo diría, pero desde aquí le doy la enhorabuena a la señora Ministra de Sanidad, doña Leire Pajín, por tener el tesón y la gallardía de manterner esta norma, a pesar de las duras críticas recibidas. En este caso, no hay razones en contra, sólo a favor, y utilizar esto como arma arrojadiza política, carece de argumentos. Sólo podemos ponerle un pero a esta nueva Ley y es que aquellas personas que se gastaron una parte de sus ahorros en modificar sus locales para adaparlos a la Ley anterior, han perdido su dinero y su tiempo, y esto no se puede tolerar. Se podría modificar esta Ley, para dar la posibilidad de utilizar los habitáculos destinados a los fumadores por la Ley anterior, en aquellos locales que se adaptaron y por tanto, no generaría posibles indemnizaciones judiciales, por no poderlos utilizar según la nueva norma. Por todo lo demás, sólo reiterar mi agradecimiento, y el de muchas personas, por haber "sacado adelante" con tantas e increibles dificultades, esta necesaria norma.
Saludos, cordiales.

miércoles, 30 de septiembre de 2009

¿Adiós al modelo de planificación farmacéutico español?

Estimados lectores, creo que los españoles, y en concreto los farmacéuticos españoles, debemos enorgullecernos de una nueva visión de Europa, acerca de una atrocidad conocida como "modelo de planificación española de farmacias, que data ya del año 1941, cuando Franco "reinaba" en España. Pues si, parece ser que dos farmacéuticos que solicitaron una farmacia en Asturias, de donde es príncipe el que se ha congelado el sueldo este año, a los que se les denegó, judicalizaron el tema, llevándolo a los tribunales, por ser la ley monopolista y discriminatoria. Hoy, 30 de septiembre, el abogado europeo que dicta un informe sobre el que se basarán los jueces del Tribunal de Luxemburgo, el letrado Poiares Maduro, ha resuelto en unos dos folios que:
"el hecho de que los farmacéuticos tengan un derecho de propiedad sobre sus autorizaciones y puedan vender las más rentables a quienes elijan limita la disponibilidad de tales autorizaciones y únicamente enriquece a determinados farmacéuticos debido precisamente al tipo de restricción de la competencia que el Tratado CE pretende impedir ". Yo solo puedo decir AMÉN.

domingo, 10 de mayo de 2009

La importancia de medir, y de hacerlo bien, en actuaciones sanitarias.




Queridos lectores, cuando nos empeñamos en implantar un programa de educación para la salud, o utilizar una nueva técnica sanitaria, o aplicar una nueva terapia, etcétera, tenemos la obligación de medir el resultado de muestras actuaciones. ¿Por qué?. Pues porque son personas a las que están destinadas nuestras actuaciones, y realizar una intervención para ellos, supone, por lo menos, no perjudicarles, y después saber en cantidad hemos obtenido los resultados perseguidos. Pero tenemos muy aprendido, o quizá es algo innato a la mente humana, que siempre le damos bastante credibilidad a lo que nosotros creemos que es bueno, basando esta creencia en suposiciones previas, nada contrastadas. Algo que a priori nos parece que será bueno para las personas a las que se les destina un programa, pudiera ser que saliesen más perjudicados que de no haber realizado la intervención. Así pues, se está empezando a demostrar, que la falsa creencia de la agresiva educación sexual, que iba a disminuir los embarazos, lejos de hacerlo, los está aumentando considerablemente. Incluso algunos de los autores del programa, achacan este fracaso, a que no se ha hecho el suficiente hincapié para que surta el efecto deseado. Es decir, las sangrías que se hacían a los enfermos de la edad media, con el buen objetivo de sanarlos, no les mejoraba, por lo que se insistía aún más en dicha sangría, no fuera a ser, que se le hubiese sacado poca sangre, y por ende el enfermo no mejoraba. Por lo tanto, señores, aprendamos a medir, pero a medir bien. Yo puedo medir la fiebre de un enfermo con un termómetro puesto en su axila, pero, se me ocurre, que también podría medir la temperatura de la almohada y decir los grados celsius que sufre el paciente. El problema es que, esta medida indirecta (la de la almohada) tiene tanta probabilidad de ser errónea, que mejor no hacerlo, ya que seguro que no acertaríamos con la temperatura real. Por esto digo, que hay que medir, y medir bien, con indicadores directos, o a lo sumo, si son indirectos, que sean extrapolables en la mayoría de casos previstos. Pero este indicador además de ser directo, se le exige que sea de relevancia clínica, ya que no es lo mismo medir la capacidad de un medicamento en disminuir el colesterol en sangre, que medir el número de muertes o infartos que previene. Tampoco es lo mismo saber cuantas piscinas tienen vallado, para satisfacer el cumplimiento de una norma, que saber cuantas muertes se evitan con medidas preventivas en esta piscina. Lo digo sobre todo por la perdida y obtusa Salud Pública, la cual es guiada constantemente por la senda del despropósito. Porque a lo mejor, las famosas vallas que hay que poner en las piscinas, porque lo "manda la ley", aumenta el número de accidentes fatales, ya que pudieran evitar la rápida entrada del socorrista en el recinto vayado. Pero claro, nos dedicamos a contar cuantas instalaciones tienen su vallita puesta. Espero que no ocurra como con los embarazos. Por todo lo anterior, debemos aprender a medir, debemos medir, y medir bien, con indicadores directos y relevantes clínicamente, y dar a nuestro sentido común, el mayor de los destierros que se merezca.


Un cordial saludo.

viernes, 8 de mayo de 2009

Sanofi-Pateur cuestiona la validez (sólo económica) de la citología vaginal.


Dándole vueltas a la cabeza (por cierto, la tengo bastante grande), acerca de la famosa vacuna del virus del papiloma humano (VPH), he intentado pensar en contrastar cuales son los datos reales de muertes por cáncer de útero y cuantas de esas mujeres no visitaron al ginecólogo en su vida, para ver si no se hicieron el cribaje de detección (o papanicolau para entendernos). Pensé que si mueren en España 2 mujeres al dia por cáncer de útero (según la publicidad de Sanofi Pasteur), eso son aproximadamente 730 mujeres al año, por lo que del número de mujeres que hay en España, que son 23.310.085 millones (según el INE en el 2008, censo del padrón municipal), hace una media de 1 muerte por cáncer de útero por cada 31.931 mujeres o lo que es lo mismo, 0.0031 % de mujeres que fallecen por cáncer de útero. En la CCAA de Extremadura, suponiendo que las muertes fuesen homogéneas por todo el territorio Español, como hay 477.898 mujeres (INE 2008) entonces mueren unas 15 mujeres al año según esta estimación. Con estos datos, empiezo a pensar en como buscar las mujeres que no han recibido asistencia ginecológica, y por lo tanto no han tenido un cribaje previo (Papanicolau), o por lo tanto no han tenido posibilidad de ser detectada la enfermedad, teniendo en cuenta que desconozco si este cribaje es útil o no. Lanzo una búsqueda en Pubmed y "eureca!" me encuentro la antesala del contra- ataque del Laboratorio Sanofi Pasteur, el cual hace el estudio1, en el que los autores dicen en sus conclusiones que "This study shows that the costs of screening and management of CIN (cervical intraepithelial neoplasia) represent a heavy burden to the public health system in Spain". Para los de Opening, esto quiere decir, que el test papanicolau es una pesada carga (económica) para el sistema sanitario público de España. ¡COÑO! (y perdón por la expresión). No me dicen si el cribaje es necesario o si previene resultados importantes en salud, como puede ser , no morir por cáncer de cuello de útero. Y ahora me pregunto ¿y la vacuna VPH, no es "heavy burden for Spain"?, o lo que es lo mismo, ¿no es más pesada la carga económica de la vacuna VPH que la del cribaje?. ¿Dónde está el resultado en salud?. ¿Reduce las muertes? ¿y disminuye la incidencia de cánceres?. Está claro que si este estudio cae en manos de algún gestor "despistado", la guerra la tiene ganada de antemano el Laboratorio. Gracias Sanofi por ser tan malévolo. Danos los resultados en salud y dejate de peregrinajes económicos, porque la vacuna si que es una pesada carga económica para el sistema sanitario público español, además de desconocer si sirve para algo. Seguro que este estudio lo tiene en la manga, como un AS, esperando su turno, por si le toca al laboratorio sacarlo en estos tiempos de crisis, para desbancar al cribaje, en favor de su "barata e incierta" vacuna del VPH. Ya me imagino la frase del laboratorio: "Como los recursos económicos son muy limitados, dejemos de hacer el test, ya que según este estudio es carísimo, y sigamos con la vacuna, que es muy eficiente". ¡Venga ya!

Un cordial saludo a todos, menos a Sanofi, que no se lo merece con este artículo.


1 Epidemiology and costs of screening and management of precancerous lesions of the cervix in Spain.Castellsagué X, Rémy V, Puig-Tintoré LM, de la Cuesta RS, Gonzalez-Rojas N, Cohet C. J Low Genit Tract Dis. 2009 Jan;13(1):38-45