Desmitificando los trihalometanos en agua de consumo humano.

Estimados lectores, parece que últimamente, la Salud Pública está siendo reorientada hacia designios que nada tienen que ver con la salvaguardia de esta. Un claro ejemplo es el tema tan sonado hoy en dia como es el contenido de trihalometanos (THM en adelante) en el agua de consumo humano, como subproductos del proceso de desinfección del agua por compuestos halogenados, como por ejemplo el cloro. Por supuesto, como todos sabemos, los recursos para actuar, siempre son limitados, por lo que habrá que priorizar a aquellos campos, o aspectos que sean de mayor calado, ya sea por importancia o por su alta incidencia. Un caso particular es el de los THM, los cuales están siendo perseguidos por las Administraciones sanitarias, como si fuese uno de los mayores problemas con los que contamos. He realizado una breve búsqueda sobre el tema y me he dado cuenta que todavía, el riesgo por morir atropellado por ir en bicicleta es muchísimo mayor que al de padecer un cáncer por causa de THM en agua de consumo humano. ¡Es más, el riesgo es casi igual, al riesgo de morir por tuberculosis en el año 1980!. Aquí os dejo la discusión:

La cloración es el proceso más común por el que el agua de consumo humano es desinfectada, pero tiene el inconveniente de originar una serie de subproductos tóxicos de la desinfección, siendo los más abundantes los trihalometanos (THM) y los ácidos haloacéticos (HAA). Los THM originados mediante este proceso incluyen el cloroformo (CHCl3), el bromodiclorometano (CHBrCl2), el clorodibromometano (CHClBr2) y el bromoformo (CHBr3), todos ellos volátiles y con capacidad carcinogénica en animales de experimentación. Las vías de toxicidad son la ingestión, la dermatológica y la inhalación, siendo esta última la de mayor riesgo. Es decir, tiene mayor riesgo de exposición a THM una persona que se está duchando, que otra que bebe agua del grifo. El que conlleva mayor capacidad carcinogénica es el CHCl3 y por via inhalatoria.
Hay muchos estudios acerca de la relación entre cloración de agua de consumo humano y el riesgo de padecer diferentes cánceres, estando entre los más frecuentes los de vejiga, colon y recto. Parece que hay indicios que el de vejiga es que el tiene más relación con el nivel de THM. Es importante matizar que los THM pueden inducir cáncer en animales de experimentación en bioensayos con animales, pero que dicha extrapolación a humanos puede causar equivocadas conclusiones, ya que la exposición no es la misma, ni el metabolismo, ni concentración, ni nivel de exposición, ni nada que se le parezca, por lo que toda extrapolación queda sesgada por completo.
En cuanto a la literatura, he buscado en Medline, y restringiendo la búsqueda a agua de consumo humano, cáncer y THM, apareciendo 126 publicaciones, así como 15 revisiones. También he efectuado búsquedas en Up to date, y lo más aceptable que he encontrado ha sido unmeta-análisis de un grupo español. Este meta-análisis incluye 6 casos-control y 2 cohortes, para evaluar la relación de consumo de agua clorada y cáncer de vejiga. Estos estudios incluyen más de 6.000 casos de cáncer de vejiga y 10.000 controles, y los resultados que muestran sobre consumo de agua clorada de consumo humano a largo plazo (>40 años) fue asociado al incremento de riesgo de padecer cáncer de vejiga en hombres (odds ratio [OR] 1.4, 95% CI 1.1-1.9) y un incremento estadisticamente no significativo en mujeres (OR = 1.2, 95% CI 0.7-1.8). Esto quiere decir, que el dato en hombres puede ser válido, pero en mujeres no, ya que ni siquiera se detecta diferencia estadísticamente significativa. En hombres, este dato puede asombrar, pero si miramos el valor mínimo del intervalo de confianza, que es 1.1, está bastante cerca del 1, y teniendo en cuenta los graves sesgos de estos estudios que comento más adelante, este incremento en riesgo de padecer cáncer de vejiga, puede ser debido a la confluencia de muchos otros factores no tenidos en cuenta, como son fumar, exposiciones laborales de alto riesgo, etc.
En otro estudio, por supuesto de Taiwan, se hace un cálculo de riesgo de padecer cáncer al beber agua con THM. Se extraen varias conclusiones. Una es que no existe relación entre el aumento de THM en el agua, y el aumento de la incidencia de cáncer. Otra es que el cloroformo es el más tóxico, disminuyendo su la toxicidad desde este, pasando por los diclorobromo y dibromocloro, hasta el bromoformo, el cual es hasta 2 veces menos tóxico que el primero. Por supuesto el mayor riesgo es de forma inhalatoria. Calculan que el riesgo de padecer cáncer de vejiga al inhalar 1 mcg/l de cloroformo, es de 1.8 x 10-6, es decir, que el riesgo está entre los aceptables, de los que se pueden asumir debido a su bajo riesgo. Para los diclorobromo es de 8.87x10-7 y dibromocloro 7.69x10-7, es decir, por el nivel de 1 entre diez millones. Pero si nos vamos a la via oral, es decir a la ingestión de agua, vemos que el riesgo disminuye bastante (2.22x10-7 y 1.64x10-7).
Conclusión:
Todos los estudios realizados son observacionales, con las consecuencias aminorantes para el grado de evidencia. Muchos son de casos controles, es decir, retrospectivos, y muy pocos cohortes, por lo que los segos son bastantes. Existen muchos errores de confusión:
- Tenemos la mala evaluación de la exposición, ya que muchos estudios consideran variables cualitativasas asociadas indirectamente a la exposición estudiada (origen del agua, desinfectante utilizado, etc.) en lugar de realizar una evaluación cuantitativa de la exposición con datos sobre concentraciones ambientales o individuales de exposición.
- Otra limitación que conduce a la mala clasificación de la exposición es no considerar valores retrospectivos, asumiendo que la exposición en el momento del estudio es la misma que en el pasado. Esto es especialmente problemático en los estudios sobre efectos que requieren largos períodos de latencia, como el cáncer.
- Algunos estudios tampoco tienen en cuenta la cantidad de agua ingerida diariamente, ni el origen del agua consumida fuera de casa.
- Ningún estudio realizado hasta el momento ha considerado otras vías de exposición diferentes de la ingestión de agua (clase de fumador, o nivel de cigarrillos consumidos, exposiciones ambientales, exposición laboral de alto riesgo, etc.)
En conjunto, estas limitaciones implican una mala clasificación de la exposición3. Por otra parte, debo recordar, que elevadas concentraciones de THM, no desembocan en un aumento del riesgo. Se realiza una demasiada incidencia en el cáncer de vejiga, pero es en la vejiga donde se acumula la orina, líquido que contine numerosos desechos provinientes del organismo, por lo que ¿cuántos subproductos deben estar en la orina, en contacto directo con el tejido de la vejiga? Metabolitos de medicamentos, metabolitos de tóxicos naturales, metabolitos de nuestro propio metabolismo, y un largo etc.
Es preciso indicar que, una buena alternativa al tratamiento convencional con cloro debería combinar la eliminación previa de precursores orgánicos de los subproductos de la desinfección con un desinfectante menos agresivo que el cloro, es más , una disminución previa de materia orgánica por diferentes métodos que la precloración, disminuye mucho la formación de thm. Se considera que los procesos utilizados hoy día para la desinfección del agua potable son necesarios para evitar el riesgo de infecciones hídricas. Como consecuencia se considera que se debe aceptar el menor de los riesgos frente un riesgo mayor: el de las infecciones.

Saludos cordiales.

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Las aventuras del Dr. Buenagente. Cap. 2: "¿Cuántos metros cuadrados mide su salud?".

Se conoce como Ley Antitabaco a la Ley española 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco que entró en vigor el 1 de enero de 2006, aunque algunos aspectos de la Ley no entraron en vigor hasta septiembre de 2006 y enero de 2007, y cuya medida más importante es la prohibición de fumar en lugares en los que hasta esa fecha estaba permitido, como los lugares de trabajo (tanto públicos como privados) o los centros culturales. La Ley, además, distingue entre zonas en las que está "totalmente prohibido fumar", espacios en los que se puede fumar si se habilita una sala especial de fumadores y espacios en los que se permite fumar. Las Comunidades Autónomas son las responsables de vigilar que se cumpla esta Ley, establecida dentro del Convenio marco para el control del tabaco, además de tener la competencia para el desarrollo normativo de la ley.

Dr. Buenagente: ¡Qué marrón con lo de la Ley antitabaco!.

Dr. Sincontreras: ¿A que te refieres?.

Dr. Buenagente: Pues que esta mañana he ido a visitar un restaurante para ver el cumplimiento de la Ley antitabaco, ya sabes, esas inspecciones que tenemos que hacer para cumplimentar los objetivos del contrato de gestión.

Dr. Sincontreras: ¡Ah ya!, pero ¿qué te ha ocurrido?.

Dr. Buenagente: Pues que al preguntar a la dueña del restaurante, sobre los metros que tiene su local, me dice que supera los 100 metros cuadrados. Entonces yo le digo que tiene que habilitar un espacio para fumadores y otro para no fumadores, porque supera esa medida.

Dr. Sincontreras: ¿Y que te respondió?.

Dr. Buenagente: Pues que el restaurante que tiene enfrente, tiene menos de 100 metros cuadrados, por lo que todo el mundo en el comedor, puede fumar si lo desea. Dice que ya ha perdido a unos cuantos comensales fumadores, ya que se van al restaurante de enfrente a fumar sin ningun pudor.

Dr. Sincontreras: ¿Qué bochorno, no crees?.

Dr. Buenagente: Hombre, pues claro. Esta maldita Ley mide la salud de los españoles en metros cuadrados. Por lo que se ve, si hay menos de 100 metros cuadrados, la nicotina, alquitrán, y demás poductos del humo del tabaco se hacen inofensivos para la salud.

Dr. Sincontreras: JAJAJA, eres un cachondo.

Dr. Buenagente: Cachondo si, pero la Ley antitabaco mide la salud de los españoles en metros cuadrados. ¡Esa es la realidad!.

Dr. Sincontreras: Me imagino que no realizarás mas inspecciones.

Dr. Buenagente: Por supuesto que no voy a realizar ninguna inspección más. Debe modificarse esta absurda Ley y recojer de una vez por todas, que en ningún sitio cerrado se puede fumar, a no ser que sea exclusivo para fumadores. Eso si es efectivo, por lo menos para los que no desean el humo de los demás. Tener a facultativos haciendo estas payasadas...

Un cordial saludo.

Farmacéutico: Una profesión lastrada.

El Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española, en su vigésima segunda edición, define el término "facultativo", entre otras acepciones, como "Especializado, técnico" o incluso "Dicho de una persona: Experta, entendida". Aplicando esta lógica al farmacéutico, puede decirse que es el facultativo del medicamento, o lo que es lo mismo, el técnico del medicamento, por méritos bastantes sobrados. Ahora bien, no hay ninguna otra profesión, con el lastre que posee esta, que no deja ascender a ningún profesional que se lo proponga. Todo empieza como ya he explicado en otra entrada* de este blog, en el año 1941, cuando en la dictadura de Franco se crea un monopolio a favor de aquellos que poseen una farmacia, la cual se llama establecimiento sanitario. Ya han pasado 68 años, pero el monopolio sigue su camino, creando desigualdades enormes. Pero el fondo de esta entrada, no es entrar en disquisiciones acerca de la injusticia creada por una dictadura y mantenida por la democracia, ya que de eso hablé en otra entrada*. El verdadero valor que quiero dar a este artículo, es el de la "pesadez", el "lastre", la "rémora", que tiene la profesión, gracias a la mayoría de los propietarios de una farmacia. Se hacen llamar farmacéuticos, pero a la hora de la verdad, lo único que les interesa son los estocajes de sus tiendas, comprarlos al mejor precio, y por lo tanto rentabilizarlos lo mejor posible. Ese es el dominio imperante en una atención farmacéutica que se realiza en la amplia mayoría de las farmacias. Se interesan por los metros que hay entre farmacia y farmacia, y entre estas y el centro sanitario más cercano, no vaya a ser que una esté más cerca que otra, y así perder parte de la "tarta". A eso lo llamo yo, ser un usurero mezquino. Pero esto no es lo más doloroso, lo peor, con diferencia, es el lastre que añaden a la profesión de los demás farmacéuticos que intentan desarrollarse como verdaderos profesionales sanitarios. Estos farmacéuticos al servicio de la sanidad pública, es decir, al servicio de la población, sin sesgos de facturaciones, rotaciones de estocajes,y otras actividades, es decir, sin otro ánimo que servir a la población de forma "DESINTERESADA". A estos farmacéuticos, les cae encima la inoperancia de los que están al frente de las farmacias. Mientras personal sanitario, como son los enfermeros, los cuales, consiguen legalmente la capacidad de recetar medicamentos, los farmacéuticos de la sanidad pública, se deben "raspar" la etiqueta creada por los mercaderes de medicamentos, que el único valor añadido que proponen a su negocio, es simplemente la ventaja monopolista que les protege. Habría que poner dos nombres diferenciados, el del facultativo farmacéutico,como persona que desarrolla estrategias conjuntas con los demás profesionales sanitarios destinadas a mejorar el estado de salud de la población a la que sirven, y farmacéutico "a secas", para aquellos que se lucran mediante la enfermedad del prójimo. Va a costar mucho quitarse de encima la etiqueta de vendedor, pero hay que seguir luchando, para por lo menos, dejar a los futuros farmacéuticos, una profesión facultativa de verdad.

Saludos cordiales.

*http://curiosidadesencomprimido.blogspot.com/2008/11/modelo-de-planificacin-espaol-de.html

La farmacia: ¿Establecimiento sanitario?, venga ya...

Estimados lectores, aquí os dejo unas recomendaciones que se realizan desde un periódico del sector farmacéutico, para mejorar las ventas de una oficina de farmacia. ¿Mejorar la salud?, si, la salud del bolsillo del titular de la farmacia. Bochornoso.

Saludos cordiales.

Alerta Gardasil: ¿Coincidencia?.

Acabamos de ver la rápida actuación de la Administración Sanitaria en la inmovilización cautelar del lote NH-52670 de la vacuna contra el virus del papiloma humano "Gardasil". Según las informaciones aparecidas hasta la fecha, se han producido dos reacciones adversas en dos niñas a las que se les suministró sendas vacunas, al parecer del mismo lote. Pero yo me pregunto ¿habrá habido coincidencia, debido al azar, en que el lote haya sido el mismo en las dos personas afectadas?. Por el contrario, uno empieza a pensar, que más que ser un problema del lote, puede ser un problema de la propia vacuna (¡vaya usted a saber!). Suerte ha tenido el laboratorio con estos dos casos, los cuales puede encasillar en el lote afectado, intentando eliminar de raíz, cualquier voz en contra de la vacuna. De verdad, espero que no haya más casos (que los habrá, seguro), pero si al final se demuestra que el balance beneficio/riesgo de la vacuna es desfavorable, ¿Aparecerán aquellos directivos que salieron con los carteles de la vacuna en los medios de comunicación, a decir que se equivocaron al promover la vacunación masiva?, ¿El laboratorio fabricante, Merck & Co, hará la misma publicidad para advertir de los posibles riesgos, al igual que lo hizo para promover el uso indiscriminado de su producto estrella?. ¿Asumirá su responsabilidad?. ¿Dimitirán los reponsables fotogénicos de la Administración Sanitaria Pública, asumiendo la responsabilidad de los errores cometidos al adoptar la vacunación indiscriminada, y encima con dinero público?. ¿Lo tendrá que determinar un juez?. Veremos que al final, los afectados siempre serán las personas vacunadas, porque uno se hace fotos fácilmente cuando las cosas van bien, pero cuando hay problemas, ¡qué bien sabemos esconder la cabeza!..

Saludos cordiales.

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